Cuestonario Cosas con las que necesito ayuda:Por favor marque todos los recuadros que aplican a las siguientes preguntas:Cuidado de un padre o una madreNecesito Ayuda YaActualmente Recibioo AyudaPodria Necesitar Ayuda en el FuturoEmpleoEncontrando amigos/ actividades socialesComidas/ AlimentosComprensión de MedicareVivienda AccesibleAsuntos Legales/ Plantificación de CuidadoMantenimiento de vivienda y jardínAdministración de medicamentosAsistencia Emocional/ consejertaComiendo, visitiéndome y bañandomeTransporteMantenimiento de viviendo, compras, mensajes y mandadosAdministración de Finanzas/ tramitación de impuestosSubsidio de ViviendoEncontrar un Medíco/ Provedor de saludCuidado de Adultos Mayores/ Asistentcia de RespiroPlaneación de Cuidado/ Coordinación de ServicioServicio de Visitación/ Revisión de teléfonoCentor de Servicios para Adultos MayoresServicio Educativo y ApoyosInformación y Servicios de ReferenciaOtro cosas con las que necesito ayudaCosas que me preocupan:Por favor marque todos los recuadros que aplican a las siguientes preguntas:Alzheimer/ Demencia/ Perdida de la memoriaAhoraEn el futuroCuidado de Salud AccesibleCrimen/Fraude/AbusoSeguridad Financiera/ Dinero para vivirHogar de AncianosMantenerme Fisicamente SaludableDependecia de otrosAislamiento Social/ Soledad/ Habilidades inforáticasPreparación para desastresAccidentes dentro/fuera del hogar (ejemplo caída)TransportePoder quedarme en mi hogarOtros cosas que me preocupan:Cosas ques dificultades consiguir ayudaNo sé a quién preguntarleDificultades culurales y de lenguajeServico no disponible en mi áreaPrefiero no pedir ayudaExperencias negativas previasDificultad de TransporteNo calificoEn lista de espeeraNo puedo pagarloOtroOtros cosas que dificultad conseguir ayudaOtoris preocupancionesDíganos un poco sobre usted. Esta informatción es confidencial y no se puede conectar a ustedEdad*County*San Luis ObispoSanta BarbaraCuidadPlease selectBuelltonCarpinteriaCasmaliaCuyamaGoletaGuadalupeLompocLos AlamosLos OlivosMontecitoSanta BarbaraSanta MariaSanta YnezSolvangCiudadPlease selectArroyo GrandeAtascaderoAvila BeachCambriaCayucosCrestonGrover BeachLos OsosMorro BayNipomoOceanoPaso RoblesPismo BeachSan Luis ObispoSan MiguelSanta MargaritaShandonTempletonZip CodeGéneroFemeninoMasculinoTransgénico- FemeninoTransgénico- MasculinoMe niego a responderNo binaro/ OtroNo binaro/ OtroEstado CivilSolteroCasadoParaja DomesticaSeparadoViudaDivorciadoMe niego de responderOrientación SexualHeterosexualBisexualGay/lesbiana/ armentes del mismo generoCuestionado/ no etoy seguroMe niego a responderOtroOtro Orientación Sexual:Educación (nivevl educativo completado)0-8th Grado9-12th GradoAlgo de universidadNivel educativoTitulo de posgradoMe niego a responder¿Se considera como el dador de cuidado a de algún familiar, amigo o vecino?SíNo¿Vive usted con HIV?SíNoMe niego a responderIngreso Aproximado reportado porMesAñoDecline to stateIngreso $Costa aproximado del la renta/ hipoteca/tarifa de espacio reportado porMesAñoMe niego a responderRenta/Hipoteca $DiscapacidadesFisicoCognitivoNingunoMe niego a responderEmpleoTiempo completoTiempo parcialDesempleadoJubiladoMe niego de reposnderArreglo de AlojamientoSoloCon otra personaVivo con mas de una personaNo tego hogarVivo con alguien que me cuidaMe niego a reponderAntecedentes raciales y éthnicosHispano/LatinoNo Hispano/LatinoMi niego de reponderHispano/ LatinoMexicano, México- AmericanoPuertoriqueñoCubanoMi niego de reponderOtroOtro éthnicosRazaSeleciona todos los que corresondanBlancoNegroAsiático Indio Americano/ Nativo e AlaskaOtro RazaMas de una razaHawaiano/Otro tipo de isleño del pacificoMi niego de responderAsianSeleciona todos los que corresondanIndio AsiáticoCamboyanoChinoFilipinoJaponésCoreanoLaosianoVietnamitaOtro tipo de asiáticoHawaiano/ Otro tipo de iseGuameñoHawaianoSamoanoOtro tipo de isleño del pacificoOther RazaMas de una raza Seleciona todos los que corresondanBlancoNegro Indio Americano/ Nativo y AlaskaOtro RazaIndio AsiáticoCamboyanoChinoFilipinoJaponésCoreanoLaosianoVietnamitaOtro tipo de asiáticoGuameñoHawaianoSamoanoOtro tipo de isleño del pacificoMi niego de responderLengua maternaHabilidad para hablar inglésMuy bienmenos que "muy bien"No habla nadaMi niego de responderAre you human?*SendThis field should be left blank